El tratamiento de la infertilidad depende no solamente del diagnóstico al que se haya llegado sino también de la duración de la misma, de la edad de la mujer, de los tratamientos previos realizados y de la ansiedad de la pareja.
Es importante no subestimar este último parámetro porque el éxito del tratamiento se medirá no solamente por la posibilidad de quedar embarazada sino también por el tiempo necesario para conseguirlo. Por otro lado, el éxito real del tratamiento está determinado no por la tasa de embarazo sino por la tasa de recién nacidos sanos llevados a la casa (take-home baby).
Las modalidades de tratamiento se clasifican en:
La cirugía reproductiva es la cirugía aplicada a la infertilidad y a los problemas reproductivos en general que tiene como objetivo mejorar el diagnóstico, restaurar la fertilidad natural y/o mejorar los resultados de las técnicas de reproducción asistida.
Tiene un rol preponderante en el tratamiento de patologías como miomas uterinos, pólipos endometriales, adenomiosis, malformaciones uterinas, sinequias uterinas, hidrosalpinx, adherencias peritoneales, endometriosis y otras.
Este tipo de cirugías tiene el desafío de ser por un lado lo suficientemente radical para erradicar la patología pero por otro lado lo suficientemente conservadora para preservar los órganos genitales internos y por lo tanto la fertilidad de la mujer.
En general se realiza por vía endoscópica, con técnicas mínimamente invasivas como la histeroscopía y la laparoscopía. En comparación con la cirugía convencional, estas técnicas permiten una magnificación de la imagen y un mejor acceso a todos los sitios de la pelvis, mejorando las posibilidades de diagnóstico y tratamiento. Además, se asocian a una internación hospitalaria más corta, menor dolor en el postoperatorio, más rápida reintegración a las actividades laborales y sociales habituales, y obviamente a mejores resultados cosméticos.
La inducción de la ovulación es un tratamiento médico que tiene como objetivo conseguir la maduración óptima de uno o más folículos. Está indicada cuando existe una alteración del ciclo menstrual y por lo tanto, de la ovulación. En pacientes que deben mejorar la respuesta ovárica para aumentar la tasa de éxito. Las indicaciones precisas son las siguientes:
- Anovulación.
- ESCA.
- Luego de la cirugía reproductiva.
Consiste en la administración de fármacos (citrato de clomifeno, gonadotropinas, análogos de la GnRH) que estimulan la actividad ovárica. Estos fármacos se administran mediante inyecciones subcutáneas que se inyecta la propia paciente. La duración del tratamiento de estimulación ovárica es, por término medio, de unos 10 días, excepto en los casos de anovulación por ovarios poliquísticos en que puede alargarse unas semanas. Durante el tratamiento, la paciente ha de acudir a la clínica con la periodicidad (entre 2 y 3 veces por semana) para realizar controles ecográficos donde se toman las medidas de los folículos ováricos en desarrollo y excepcionalmente, la cuantificación de estradiol en sangre. Cuando el folículo ha crecido, se administra un último inyectable de HCG que estimula su maduración final y la liberación del óvulo y se programan las relaciones sexuales los 3 días siguientes a la administración de HCG. Los ciclos de inducción a la ovulación suelen suplementarse con progesterona natural o con HCG que ayudan a preparar el endometrio para la implantación. Habitualmente se recomienda realizar entre 4 y 6 ciclos de inducción a la ovulación. En caso de no conseguir gestación se han de considerar otras posibilidades terapéuticas. Condiciones para realización de inducción a la ovulación:
- Trompas permeables
- Espermograma normal
Es una técnica de reproducción asistida de baja complejidad que consiste en introducir una muestra de semen tratada en el laboratorio dentro de la cavidad uterina.
Para realizar una IIU es necesario tener una cantidad mínima de espermatozoides y por lo menos una trompa permeable.
La IIU está indicada cuando hay un factor masculino ligeramente afectado, en la esterilidad sin causa aparente y ante la falta de embarazo espontáneo luego del tratamiento quirúrgico de algunas patologías en las que la pelvis quedó en buenas condiciones.
Consta de los siguientes pasos:
Estimulación ovárica controlada
Tratamiento farmacológico por el cual se busca el desarrollo de 1-3 folículos ováricos, lo cual se controla con ecografías y eventualmente con dosajes hormonales en sangre. No obstante, la IIU también puede realizarse en un ciclo natural (sin estimulación).
Capacitación Espermática
Procedimiento realizado en el laboratorio de andrología por el cual se separan los mejores espermatozoides de una muestra de semen.
Inseminación
Procedimiento ambulatorio realizado en el consultorio, sin ningún tipo de anestesia, por el cual el semen preparado en el laboratorio se deposita, a través de un catéter especial, dentro de la cavidad uterina.
La IIU puede ser homóloga cuando se usa semen de la pareja de la paciente o heteróloga cuando se usa el semen de un donante.
La tasa de embarazo es del 15-20% por ciclo y del 40% luego de 4 ciclos de tratamiento en la población general, sin discriminar por edad ni diagnóstico.
Las complicaciones probables son el síndrome de hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple. Para evitar estas complicaciones se debe realizar un estricto control de la respuesta del ovario a la estimulación farmacológica. Si la respuesta es exagerada se debe cancelar la IIU o pasar a una FIV.
Es una técnica de reproducción asistida de alta complejidad en la que primero se obtienen los óvulos y los espermatozoides, luego se los fertiliza en el laboratorio y finalmente se ransfieren el o los embriones resultantes al interior de la cavidad uterina.
La FIV está indicada cuando ambas trompas de Falopio están obstruidas, cuando hay un factor masculino severamente afectado, cuando fracasaron otros tratamientos de infertilidad o cuando la edad de la mujer es muy avanzada.
El proceso consta de los siguientes pasos:
Hiper - Estimulación Ovárica Controlada
Tratamiento farmacológico por el cual se busca el desarrollo de 10-15 folículos ováricos mediante la aplicación de diferentes protocolos según la edad y características de la mujer, el diagnóstico, la respuesta a los tratamientos anteriores, etc. Debe ser rigurosamente controlada con ecografías y eventualmente con dosajes hormonales en sangre.
Capacitación Espermática
Procedimiento realizado en el laboratorio de andrología por el cual se separan los mejores espermatozoides de una muestra de semen.
Punción Folicular y Captura Ovocitaria
Procedimiento realizado bajo anestesia en el quirófano por el cual se pinchan los folículos ováricos con una aguja bajo control ecográfico y se aspira el líquido folicular con el objeto de capturar los óvulos allí contenidos.
Fertilización In Vitro
Procedimiento realizado en el laboratorio de embriología por el cual se ponen en contacto los óvulos con los espermatozoides con el objeto de lograr la fertilización. Puede realizarse de dos maneras diferentes:
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FIV Convencional
Se colocan los óvulos y los espermatozoides recuperados en una placa y se espera que cada uno de los óvulos sea penetrado espontáneamente por un espermatozoide.
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ICSI (Intra Citoplasmic Sperm Injection)
Se selecciona un espermatozoide y se lo introduce directamente en el citoplasma del óvulo.
Cultivo Embrionario
Procedimiento realizado en el laboratorio de embriología en el que los gametos obtenidos y los embriones resultantes son colocados en un medio de cultivo y en una incubadora especial por 3-5 días.
Transferencia embrionaria
Procedimiento realizado en el quirófano, sin ningún tipo de anestesia, por el cual 1-3 embriones, preseleccionados en el laboratorio, se depositan a tráves de un catéter especial dentro de la cavidad uterina.
En la FIV tanto los óvulos como los espermatozoides pueden provenir de los pacientes o de donantes. La tasa de embarazo es de alrededor del 40% en la población general, sin discriminar por edad ni diagnóstico.
Las complicaciones probables son las mismas que en las técnicas de baja complejidad. Sin embargo, la posibilidad del embarazo múltiple es mucho menor en la FIV que en la IIU, ya que se puede controlar la cantidad de embriones a ser transferidos.
Además de la FIV-ICSI y de la transferencia embrionaria existen una serie de procedimientos adicionales desarrollados para resolver problemas específicos y para mejorar los resultados de las técnicas de reproducción asistida.
- Ovodonación: procedimiento por el cual los óvulos se obtienen de una donante joven y sana("la donante") y los embriones se transfieren al útero de la paciente ("la receptora"). Se lo utiliza cuando el factor ovulatorio se halla severamente comprometido (edad superior a 42 años, falla ovárica prematura, ausencia de ovarios, endometriosis severa, etc.).
- Donación de semen: procedimiento por el cual los espermatozoides a ser utilizados en la reproducción asistida se obtienen de un donante joven y sano cuando es imposible obtenerlos de la pareja masculina.
- Congelación del semen: procedimiento por el cual se congela el semen de un paciente o de un donante para utilizarlo posteriormente. En el caso de los pacientes se lo utiliza para preservar su fertilidad posiblemente comprometida por alguna patología o tratamiento, o simplemente para coordinar mejor los tiempos de un tratamiento de reproducción asistida.
- Vitrificación de embriones: procedimiento por el cual se congelan los embriones resultantes de una FIV para utilizarlos posteriormente. Hoy en día es muy utilizado debido a las recomendaciones internacionales de reducir el número de embriones a ser transferidos en cada ciclo y asi evitar el embarazo múltiple. También se lo utiliza para transferir embriones en un ciclo distinto al de la estimulación debido a que los resultados son aparentemente superiores.
- Vitrificación de ovocitos: procedimiento por el cual se congelan los óvulos obtenidos de una hiper-estimulación ovárica controlada y una punción folicular antes de ser fecundados con los espermatozoides. Es una revolución en la medicina reproductiva debido a sus implicancias sociales y éticas, ya que permite preservar la fertilidad de mujeres jóvenes sin pareja, sin obligarlas a decidir sobre el origen de los espermatozoides y así evitar la congelación de embriones.
- Procedimientos de selección espermática (columnas de anexia, IMSI, PICSI): técnicas utilizadas para seleccionar de manera más precisa espermatozoides potencialmente dañados y así mejorar los resultados de una ICSI.
- Biopsia testicular: procedimiento quirúrgico realizado con el objeto de intentar obtener espermatozoides del testículo cuando éstos no se encuentran en el eyaculado.
- PGS(pre-gestacional screening) y PGD (pre-gestacional diagnosis): procedimientos por los cuales se toma una biopsia (1-2 células) del embrión a fin de evaluar si tiene alguna alteración genética y así poder determinar si se realiza o no la transferencia embrionaria.